前言：数月前，由狮航和埃塞俄比亚航空运营的波音737 MAX飞机相继坠毁。事故根本原因被认为是该机型搭载的MCAS系统。这套系统二度从飞行员手中夺取了飞机控制权，导致飞机失速下降。可实际上，坠机的两家航空公司本身的飞行安全记录都不太好，事故中“人的因素”难以排除。

  国际航空运输协会(IATA)揭露，2013年至2017年期间发生了339起致命和非致命事故，其中约有三分之一都是由飞行员操纵错误导致，例如不正确的动力或襟翼设置。

  典型的空难是由一系列偶发因素积累而成的。尽管很多客观不确定性难以抗拒，但很多时候，导致事故发生的深层次原因却是“人的因素”。

  1997年，一天晚上，关岛上空下着大雨。大韩航空801航班在近机场的几英里前，飞行员们因为连续作业都有些疲惫，好在马上准备降落了。

  本来机场有一种下滑角指示灯，它是一种射向天空的光束，驾驶员只需沿着光束就可以安全降落。不巧的是，下滑角指示灯送去修理了，指示灯不可以使用。但这只是个小问题。

  他们可完全采取(VOR/DME)进场方式。VOR外形似一个灯塔，在飞机接近机场时发出讯号，帮助飞行员确定飞机所在位置高度。在下滑角射灯发明前，飞行员都是借助VOR导航接近机场的。当他们肉眼可以看见机场了再做目视着陆。

  当前一切正常。只是这个机场的VOR并没有设在机场内的一头，而是设在机场2.5英里的尼兹山上。但是飞行员们对此完全知悉，机组的航空地图对此也有明确标识，韩国机长也曾经8次飞过这里，这次飞关岛之前，他还提到过这件事。

  接着副机长觉得有必要提醒一下他的上司，他小心翼翼地说：“你有没有觉得雨下得更大了，在这一个地区。”

  其实副机长想表达是，外面天气很糟，如果飞机飞出云层，看不见跑道怎么办，我们没备选方案呀。

  韩国是个高权力距离的国家，等级文化十分厚重。按照惯例，3名机组人员在起飞前碰面时，副机长和随机工程师首先要向机长鞠躬致敬。在下飞机逗留途中，副机长还应该服侍机长并请机长吃饭。

  因此，副机长这么说话，按道理来讲，十分得体。说完这话，飞机就飞出了云层，飞行员远远看见了机场灯光。

  “是关岛吗?”随机工程师问道，他停了一下继续说：“是关岛。”机长笑着说：“好。”

  但是韩国文化中特有的沟通方式，就是“以聆听者为导向”，意思是否搞清楚，取决于聆听者自己。所以，随机工程师同样觉得自身的言行已经十分的得体了。

  不幸的是，机长这时因为疲劳驾驶，已经筋疲力尽了。他没能理解随机工程师的意思。他说：“是的，的确很有用。”

  然后飞机正朝着VOR定位地点飞行，也就是朝着尼兹山飞去。他们放下起落架。传感器显示，飞机离地面只有500英尺，可是机长什么也看不清，他要求打开雨刷。

  他们很迷惑这么近怎么还看不见跑道，其实他们远离机场已有20多英里远了，离山体却只差500英尺。等到他们意识到这一点，一切已经太晚。

  在香农提出的信息论中，用热力学中的“熵”的概念来描述信息世界的不确定性，香农指出，若要消除系统内的不确定性，就要引入信息。而信息的极限传输效率跟信道的带宽有关。

  大韩航空中的这种自上而下等级文化，导致机长以下的飞行人员发言权十分薄弱，也就造成信息的带宽极其狭窄，大多是时候是上行下效。这样只会导致不确定性越来越难以控制。

  尽管副机长和随机工程师多次察觉缺陷，却无法自下而上地有效传达。尽管机组只有三人，但副机长和随机工程师却像机长带来的孩子一样，没有一点操控飞机的自主权了。

  于是乎不确定性在上述实例中，扮演了一个无情的角色。究其根源最主要的其实是人的因素。它是个管理问题。

  显而易见的是，全球对航空旅行的需求量开始上涨如此之快。拿2018年来说，约有43亿旅客相当于世界人口的一半进行了安全飞行。国际航空运输协会(IATA)预计，未来20年这一个数字将翻一番。

  廉价航空公司正在努力迎合那些对票价敏感的乘客，价格因素成为推动市场的重大力量。为了与之匹配，未来对特定的机种，修东西的人和飞行员的需求也会在很长一段时间内激增。

  可是，飞行安全，和飞行人员的培训，以及飞机的附加功能又都是需要花钱的。因此飞行装置，和飞行人员的质量保持同步是航空业的一大挑战，这将逐步扩大航空业内的不确定性。

  航空市场需求量开始上涨，航空公司、飞机制造商、监督管理的机构都在努力赶上。IATA表示，该行业已经取得了巨大的进步，但对于灾难来说，他们还是太慢。

  应对不确定性，飞行员首先要做好赋能。航空公司不同飞行员培训也不一样，但飞行员本身一定要做好准备，以便各种突发的情况自我管理。正如空客培训经理所说：“我们应该训练我们的飞行员来应对不可预测的事情。”

  此外，管理的无能也会徒增飞行安全中的不确定性。以大韩航空为例，怎么样才能解决高权利距离之恶?

  大卫·格林伯格从达美航空过来协助大韩航空运营。他认为，这项具体措施的行为逻辑在于，英语是世界航空界的标准语言。说英语能够在一定程度上帮助飞行员打破森严的韩国等级文化。

  实际上，根据信息论规律来说，此举就为了扩充信息传输的带宽，消除了熵(不确定性)。通俗地说，就是加强沟通，授予员工获得尊重最起码的“发言权”。

  其实在企业界，自上而下的等级制度，已经非常困难适应当今这个信息爆炸的社会，那只会导致企业中不断出现“熵增现象”，官僚腐败、山头林立、混乱不堪。

  想要消除混乱，提升企业对新机遇的敏感程度，就要引入新的信息。这就要求现代企业不断扩增企业员工之间信息交换的带宽，也就是建立一套自下而上的自运行机制。

  同时还要不断为员工赋能，让员工拥有自管理的能力和权限，自动自发地为企业解决实际问题，抓住机遇。今天的跨国企业，谷歌、华为、奈飞、脸书，特斯拉等都在建立一套自下而上，挤压官僚的自运行机制。如今，良品铺子、金吉利留学、金正大、史丹利、西贝餐饮、绿建集团等各个行业的领导品牌都在践行戴天宇老师这套机制。能够正常的看到，自运行机制已经是信息时代的一个必然趋势。